拔牙干货|（拔牙后干什么）

课件来自：

唐海阔老师，博士、副主任医师

现任中山大学附属口腔医院口腔领面外科副主任

中华口腔医学会镇静镇痛专委会常务委员

前面：即脸面

上界：眶下缘（位于中点下方0.5cm的眶下孔）

下届：牙槽突

内界：鼻切迹

后界：颧突、颧牙槽嵴、上牙槽后神经阻滞麻醉的进针标志

后面:即颞下面

朝向后外方，参与构成颞下窝、翼腭窝与前面的界限是颧牙槽嵴，后面下部有圆形隆起（上颌结节）

上面：构成眶底

内面:鼻腔的外侧壁，参与翼腭管的构成

四突：即额突，颧突（重要解剖标志），腭突（鼻腔底，口腔顶大部），牙槽突

上颌窦：呈椎形，基底是鼻腔外侧壁，尖端延伸至上颌骨颧突

位置为：上颌骨牙槽突，第二前磨牙到第三磨牙，通常有三种形态

• 上颌窦底壁与上述（第二前磨牙到第三磨牙）牙根离的较远

• 上颌窦底壁与上述牙根较近，但中间骨板仍处于安全范围

• 上颌窦底壁与上述牙根较近，但骨板间隔较薄，甚至骨板缺失，仅有黏膜

外面：中线处为正中联合，正中联合近下缘处左右各一骨性隆起，称之为颏结节。经颏孔之下向后延伸之升支前缘的骨嵴称为外斜线。

内面：近中线处上下两对突起，称之为上下颏棘，经下颏棘下方斜向后上，与外斜线相对应的称为内斜线。

牙槽突：牙槽窝比上颌相应要小，内侧骨板皮质骨厚。

下颌支：近乎垂直的长方形骨板，对于麻醉注射的角度和深度有重要影响。

内面 下颌孔：中央略偏后上方，开口向上，前方有下颌小舌，后方有下颌管。

下颌小舌：下颌孔前方。

下颌隆突：下颌孔前上方，喙突向后下、髁突向前下汇合而成的骨嵴。

下颌舌骨沟：下颌孔前方，内斜线下前方延伸，下颌骨神经，血管走行。

下颌管：与麻醉的注射，以及拔牙的神经性风险密切相关。

上颌动脉的下颌段

下牙槽动脉：紧贴下颌支内侧面，经下牙槽神经后方，穿孔入管，在颏孔处分出较大的颏动脉和较小的切牙支。

舌动脉

舌动脉在舌骨舌肌处分为舌下动脉和舌深动脉两个终末分支

舌下动脉：经口底下颌前磨牙或第一磨牙时，表面浅层组织菲薄，伤及口底区域时，可导致严重出血。

面动脉（颌外动脉）

面动脉颊部分支可能在翻瓣中切段，导致术中出血。

上颌骨的神经支配

下颌骨的神经支配

主要是下牙槽神经，是下颌神经最大的分支，为混合神经。

下颌神经前干：较细，大部为运动神经纤维，感觉神经都集中于颊神经。

颊神经：行向前外，穿越翼外肌二头之间，喙突内侧沿下颌支前缘向下，在颞肌和咬肌前园的覆盖下，穿过颊脂垫尖分布于下颌磨牙和前磨牙颊侧。

颊神经变异较大，可被上牙槽后神经的分支替代，也可以替代上牙槽后神经的牙龈支。

下颌神经后干：较粗，为耳颞神经，舌神经，下牙槽神经。

舌神经：经翼外肌深面，于翼内肌和下颌支之间下行越过第三磨牙远中至其舌侧下方，向前下经舌骨舌肌和下颌舌骨肌，居下颌下腺和导管之上。

下牙槽神经：在蝶下颌韧带于下颌支之间与下牙槽动脉静脉伴行，沿下颌神经沟，穿下颌孔入管，终末分支处的颏孔为颏神经，沿途分支吻合丛，再发出分支支配牙及牙槽骨。

麻醉成功与否，医患双方定义是不完全一致的。

患方：整个过程舒适，包括治疗中和治疗后。

医方：患者能够配合完成治疗。

主要因素：

医方:麻醉方法，麻醉技术，药物选择，给药量都是重要因素。

患方:解剖因素，病理因素，心理因素。

• 1、解剖因素

致密的骨板阻止药液的分布和浸润。

弯曲、长大的牙根增加麻醉药物需要渗透到骨质厚度。

致密的韧带可能产生屏障效应，使药物偏离理想的渗透方向。

神经变异。

• 2、病理因素

炎症和感染会导致局部PH值降低，抑制非离子化药物形成非离子化的成分进入细胞膜发挥作用，同时如果血液偱环加快，还会加快麻醉药物清除速率，降低麻醉效果。

• 3、心理因素

患者对于“不疼”的期望值过高可能有影响。

防范措施：

术前做好仔细周密的检查，结合影像学结果提前预防，同时适时增加麻醉剂量，调整注射部位角度，准确进行注射。

也可以选择PH值更高的药物，并做好患者的沟通和安抚。

• 前牙区的牙根可穿出唇侧骨板，移位至粘骨膜下–前庭沟切开翻瓣即可解决。

• 前牙区牙根可穿出水平板进入鼻腔–比较少见，可行梨状孔翻起粘骨瓣膜。

• 磨牙牙根可移位进入上颌窦—可行窦底入路或尖牙窝入路取出。

• 高位上颌智齿向后，上移位至翼下颌间隙，翼腭窝内–这种情况比较少见，也比较难取出。

• 下前牙牙根移位时可穿出唇侧骨板，移位于粘骨膜下，可翻瓣取出。

• 第一磨牙选中舌根可穿出舌侧骨板，可翻瓣取出。

• 第三磨牙牙根可穿出舌侧骨板，穿入下牙槽神经，需及时取出。

• 器械穿出舌侧骨板，需要注意器械的使用和操作的规范。

• 涉及舌侧翻瓣，注意舌神经保护，舌下动脉，舌下腺保护。

1. 术中出血

可能伤及了颌面部知名血管或者滋养动脉，短时间内出血量大。比时，可以尝试在强吸配合下迅速拔除牙齿（1-2分钟内），然后进行处理出血，否则应该先妥善处理出血然后观察是否可以拔牙。

2. 软组织出血

• 以面动脉、面静脉、口底的舌下动脉为主。

• 可能是附加切口，延神超过前庭沟进入颊部，从而导致面动脉在颊部的分支、面前静脉损伤。

• 也可能是舌动脉终末支舌下动脉在第一磨牙和第二磨牙舌侧，动力工具舌侧落空导致损伤。

• 两者的主要处理办法均为：合适的选择分离，结扎，以及缝合。

3. 硬组织内出血

• 以骨松质内滋养动脉为主，初期可成喷射状，继以较为汹涌的渗血。处理为以局部压迫止血为主，多数可以自行停止

• 下牙槽血管损伤导致出血，可通过压迫止血的方式进行处理。

• 上牙槽后动脉，腭大动脉及其小分支的出血:常见于高位埋伏、偏腭侧上颌智齿及多生牙，只能通过填塞压迫止血，但由于不是骨腔，难以控制，术后需要多多观察。

牙槽外科涉及到的神经主要是颊神经，鼻腭神经，颏神经，下牙槽神经，舌神经。

鼻腭神经、颊神经：因为比较表浅，常在翻瓣时容易切断，所以在操作时需要注意，但因为其恢复迅速，患者感受不明显，所以常不用特殊处理。

颏神经：多为颏孔区多生牙拔除中翻瓣牵拉损伤，通常数月就可以恢复。

舌神经：损伤发生率比较低，常发生在多牙根，异物移位，舌侧翻瓣，舌侧骨板折裂，骨块剥离过程中牵拉伤及。

舌神经位置：垂直高度，平均距下磨牙牙槽嵴顶11-14mm。

水平距离 0.57-7.01mm，平均1.9mm。

位于舌侧粘骨膜外侧

下牙槽神经：绝大多数是下颌第三磨牙拔除造成，后牙种植导致的损伤也越来越多见。

损伤原因：

• 根尖移动的激惹。

• 血凝块进入神经管的压迫。

• 神经管壁塌陷，骨块持续压迫。

• 针刺损伤。

• 搔刮的意外损伤。

该场直播很多医生向唐海阔老师提出了自己在学习或临床上遇到的问题，老师都一一解答，我们挑了其中3个解答来一起学习一下。

完整操作视频，尽在直播回看！

本周为【拔牙主题周】，一起来提升拔牙专业技能吧。

想跟着唐海阔老师系统学拔牙的医生，老师的《口腔外科医生拔牙培养计划》系列课限时优惠，仅需399元（原价599元），推荐医生们学习。