拔牙后，结膜下出血

原标题：Sub-Conjunctival Haemorrhage Following Maxillary Third Molar Extraction – A Rarity

第三磨牙拔除术至今仍是牙科中最常见的手术之一，可通过牙槽内或牙槽外方法进行；然而，这种常见的手术有时会导致相对罕见的并发症。通过适当的术前规划、掌握手术解剖学知识、良好的手术技巧和对并发症的认识，可以减少并发症的发生。上颌第三磨牙拔除术后发生的结膜下出血就是其中一种并发症，迄今为止，在文献报道中仅有不超过三例类似的发现。本文的目的是报告一例罕见的右上第三磨牙拔除后结膜下出血病例。

病例报告

患者，女，56岁，在拔除右上第三磨牙一天后，因右侧面部轻度肿胀和右眼发红就诊于斯里兰卡马纳库拉维纳亚加医学院附属医院口腔颌面外科门诊（图1a和1b）。详细病史表明，患者在拔牙当天即注意到右眼出现发红现象。

图1

患者的临床表现。

a.右眼结膜下出血

b.近距离观察

拔牙是在局部麻醉下进行的，使用了肾上腺素（2%利多卡因和1:200000肾上腺素）。记录的生命体征无明显异常，处于正常范围内。患者的病史无特殊，没有糖尿病、高血压和出血性疾病等全身性疾病史。

口外检查发现右侧面部轻度肿胀，右眼有弥漫性结膜下出血，视力及眼球运动无异常。口内检查显示右上第三磨牙区黏膜正常，拔牙创愈合良好。CT显示右侧眼上静脉扩张，但未见上颌结节骨折和视神经压迫迹象（图2）。

图2

CT轴向视图，显示右侧眼上静脉扩张（蓝色箭头）

眼科专家进行了会诊，并建议采取保守治疗方案，包括使用抗生素滴眼液和润滑剂。定期密切监测患者的视力情况，在接下来的5天内，结膜下出血明显减少。

讨论

第三磨牙拔除术是口腔颌面外科医生最常进行的小手术，大多数第三磨牙拔除术都没有术中或术后并发症。与第三磨牙拔除相关的并发症发生率为4.6%至30.9%。第三磨牙拔除期间最常见的报告的并发症包括颌骨骨髓炎、感染、出血和感觉异常。其他并发症，如颌骨骨折、上颌结节骨折、口腔-上颌窦交通、牙齿移位和颞下颌关节脱位，在第三磨牙拔除期间很少遇到。持续的拔牙后出血可能是由于止血不充分/不良导致的。临床显著的拔牙后出血发生率为0.2%至5.8%。拔牙后出血通常分为原发性出血、反应性出血和继发性出血。原发性出血指手术时发生的出血；反应性出血指手术后2至3小时内发生的出血；而继发性出血则可在手术后长达14天内出现。

结膜下出血是一种常见的眼部良性病变，其特征为结膜下方急性眼部充血。结膜下出血的原因可分为眼部原因和全身性原因。眼部原因主要包括眼球局部创伤、眼眶损伤、急性结膜炎、结膜松弛症、结膜肿瘤、眼附属器肿瘤、隐形眼镜使用以及眼部手术等。全身性原因包括系统性血管疾病（如高血压、动脉硬化、高脂血症和糖尿病）、血液病、严重静脉淤血、颈动脉海绵窦瘘、药物作用、月经期等。

在我们的案例中报告的上颌第三磨牙拔除术后出现结膜下出血是一个非常罕见的现象。据我们所知，在科学文献中关于拔牙后引起结膜下出血的病例报道不超过三例。

在本案例中，拔牙后出现结膜下出血的具体机制尚存在争议。一种可能的解释是在给予局部麻醉注射或拔牙过程中对翼丛及其分支造成了创伤性损伤。

另一种可能的传播途径是，在拔牙期间或之后，来自上牙槽后动脉或其分支的出血通过翼腭窝（pterygomaxillary）和颞下间隙向上传播到眶内隔室。CT扫描结果显示右侧眼上静脉扩大，且无上颌结节骨折迹象，这提示在本案例中可能存在对翼丛及其分支的损伤。

Brahmin和Warburton在他们的研究中报告了一例拔除上颌第三磨牙后眶内血肿的病例。根据他们的研究，拔牙后出血的可能性可能来自于翼静脉丛的一个分支，如上牙槽后血管、深部面静脉，甚至可能来自翼静脉丛本身。拔牙部位无法控制的出血可能沿筋膜间隙（如翼腭窝、颞下间隙）向上扩散，并最终通过下眼裂与眼眶相通，从而导致结膜下出血。据此解释，拔牙后出血有可能从翼腭窝向眼眶扩散。在本案例中，我们推测翼丛或其分支的活动性出血可能已经蔓延至眼眶内，从而导致了结膜下出血。

结论

我们报告了一例罕见的上颌第三磨牙顺利拔除后出现结膜下出血的情况。我们认为，可能由于翼丛或其分支的活动性出血延伸至眼眶，从而导致了结膜下出血的发生。与上颌第三磨牙拔除相关的结膜下出血风险极其罕见，因此，了解潜在并发症、及时识别并采取早期干预措施对于防止患者功能受损至关重要。

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作者：Karthik Ragupathy,G. Rajendran,Sanjay Pasupathy,Ganesh Ramakrishnan,Kiruthika Shriranjani

翻译：口腔医学网（微信号：aikouqiang）

声明：本文翻译自国外病例展示，仅供口腔专业人士进行技术交流，仅代表医生个人观点，不构成任何医疗建议，如有翻译错误之处敬请指正。

原文：https://doi.org/10.14260/jemds/2021/401

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